Реабилитация сердечно-сосудистых заболеваний

Реабилитация после сердечно-сосудистых заболеваний имеет своей целью ​​устранение ограничений, с которыми сталкиваются больные, которые перенесли неблагоприятные патофизиологические и психологические последствия сердечных приступов и других состояний. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и заболеваемости в России, на них приходится более 50% всех смертельных случаев каждый год.

Цели реабилитации

Выявление лиц, имеющих высокий риск рецидива инфаркта или другого сердечного приступа (т. е. стратификации риска) является основным моментом в разработке соответствующей медицинских, реабилитационных и операционных методов для предотвращения данных рецидивов. Лица с низким или умеренным риском, как правило, проходят реабилитацию на ранней стадии. Основные цели программы реабилитации сердца заключаются в:

• Сокращении патофизиологических и психосоциальных последствий болезней сердца
• Ограничении риск повторного инфаркта или наступления внезапной сердечной смерти
• Облегчение симптомов сердечно-сосудистых заболеваний
• Замедление или ремиссия атеросклероза, путем выполнения программ физических тренировок, обучения, консультирования и изменения факторов риска заболеваемости.
• Возвращение больных с заболеваниями сердца к нормальной жизни в их семьях и обществе.

Программы реабилитации сердца последовательно демонстрируют улучшение объективных показателей толерантности к физической нагрузке и психосоциального благополучия без повышения риска возникновения значительных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Современная кардиологическая медицина уже настолько понизила раннюю острую коронарную смертность, что дальнейшие использования тренировок с физической нагрузкой для лиц, перенесших сердечный приступы, как «отдельный» метод профилактики и лечения, может не привести к значительному снижению заболеваемости и смертности. Однако, физическая активность может стать катализатором для продвижения других аспектов реабилитации, в том числе изменение фактора риска посредством изменения образа жизни в терапевтических целях и оптимизации социальной поддержки. Таким образом, в настоящее время показателями результатов реабилитации болезней сердца являются улучшение качества жизни, в частности восприятие больными физическими улучшениями, удовлетворенность модификацией факторов риска, психосоциальные изменения во взаимоотношениях с другими людьми, потенциальные возможности продвижения на работе, возможность приобретение новых навыков (а не просто возврат к работе). Аналогичным образом, среди больных пожилого возраста к таким результативным показателям могут относиться достижение функциональной независимости, предотвращение преждевременной инвалидности и уменьшение потребности в опеке других лиц. Несмотря на ограниченные данные, больные мужского и женского пола пожилого возраста в клинических исследованиях показали улучшение толерантности к физической нагрузке, сопоставимое с показателями более молодых лиц, участвующих в программах сопоставимых упражнений. Помимо этого, безопасность выполнения физических упражнений в рамках программ по реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний, изученных более чем у 4500 пациентов, хорошо изучена и подтверждена. Следовательно, реабилитация после болезней сердца является эффективным и безопасным методом. Программы реабилитации, безусловно, являются важной частью современного лечения больных с множественными проявлениями ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

История сердечной реабилитации

В 1930-х годах больным, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), было рекомендовано соблюдать 1,5 месяца постельного режима. Стулотерапия была введена в 1940-х годах, и к началу 1950-х годов врачи рекомендовали больным выполнять 3-5 минут ежедневной ходьбы, начиная с 4-ой недели. Клинические врачи постепенно начали осознавать, что проведение амбулаторной терапии на раннем этапе позволяет избежать многих осложнений постельного режима, включая тромбоэмболию легочной артерии, а также что ее проведение не увеличивает риск развития заболеваемости. Однако, озабоченность по поводу безопасности выполнения физических упражнений без присмотра оставалась сильной; в итоге были разработаны структурированные программы реабилитации, которые должны проводиться под наблюдением врача, они включают клинические наблюдения и электрокардиографический мониторинг. В 1950-х годах была представлена методология комплексной реабилитации больных, выздоравливающих после острого сердечного приступа. Использовался междисциплинарный подход к программе реабилитации. Такой подход был принят программами реабилитации болезней сердца во всем мире. Тем не менее, в результате изменения демографических характеристик лиц, в настоящее время гораздо больше больных имеют возможность воспользоваться преимуществами, которые обеспечивает реабилитация. Многофакторное вмешательство, в том числе интенсивная модификация факторов риска, стало неотъемлемой частью сердечной реабилитации в современной кардиологии .

Определение реабилитации

Программу реабилитации сердечно-сосудистых болезней можно определить как программу, включающую в себя:

• Медицинские обследования
• Выполнение предписанных физических упражнений
• Обучение, образование и консультирование больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания

Реабилитация болезней сердца должна иметь комплексный и в то же время индивидуальной характер. Основные цели программ реабилитации сердца рассмотрены ниже. Краткосрочные цели заключаются в следующем:

• «Восстановление» состояния больного в достаточной степени для того, чтобы он мог возобновить нормальную деятельность
• Ограничение физиологических и психологических последствий заболеваний сердца
• Уменьшение риска внезапной остановки сердца или повторного инфаркта
• Контроль симптомов сердечно-сосудистых болезней

Долгосрочные цели реабилитации заключаются в следующем:

• Выявление и лечение факторов риска
• Стабилизация или ремиссия атеросклеротических процессов
• Улучшение психологического статуса больных

Физиология физической нагрузки и их польза при сердечно-сосудистых заболеваний

Коронарная вазодилатация преимущественно обусловлена ​​биодоступностью оксида азота (NO), вырабатывающегося активным эндотелиальным ферментом NO-синтазы и метаболизирующегося активными формами кислорода. Данный баланс может нарушаться у людей, имеющих ишемическую болезнь сердца (ИБС). Такая форма нарушения выработки NO, вместе с чрезмерным окислительным стрессом, вызывает потерю эндотелиальных клеток в результате апоптоза. Последующее обострение эндотелиальной дисфункции, приводящей к ишемии миокарда у лиц с ишемической болезнью сердца. У здоровых лиц повышенное высвобождение NO из эндотелия сосудов в результате физической нагрузки является результатом изменений в экспрессии эндотелиальной NO-синтазы, фосфорилировании и конформации. Аналогичным образом, физические тренировки играют важную роль в реабилитации с ИБС, потому что она понижает смертность и повышает перфузию миокарда. Эти преимущества в значительной степени связаны с тренировочной коррекцией коронарной эндотелиальной дисфункции у людей с ИБС. У больных, страдающих ИБС, регулярная физическая нагрузка приводит к восстановлению баланса между выработкой NO синтазой NO и инактивацией NO активными формами кислорода, чем повышается сосудорасширяющая способность в различных сосудистых руслах. Поскольку эндотелиальная дисфункция является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, частичное изменение эндотелиальной дисфункции, которое достигается регулярными физическими упражнениями, является наиболее вероятным механизмом снижения вследствие физической нагрузки уменьшения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных с ИБС. Количество упражнений в течение последнего года до проведения операции на сердце было связано с частотой послеоперационной фибрилляции предсердий во время реабилитации. Частота фибрилляции предсердий во время реабилитации была существенно выше у лиц, которые выполняли физические упражнения низкой интенсивности в течение последнего года до проведения операции, по сравнению с теми, кто выполнял упражнения средней интенсивности. Возникновение фибрилляции предсердий во время пребывания в больнице, увеличенный объем левого предсердия и нижняя фракция опорожнения левого предсердия были независимыми предикторами фибрилляции предсердий во время реабилитации. Программы реабилитации сердца включают в себя ходьбу как часть режима предписанных физических упражнений.

Показания к назначению

Кардиологическая реабилитация изначально была разработана для лиц, имеющих низкий риск сердечных заболеваний. В настоящее время, когда эффективность и безопасность выполнения физической активности была подтверждена у больных, ранее стратифицированных до категории высокого риска, включая больных с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), показания были расширены для включения данных лиц. Физические тренировки полезны при следующих заболеваниях сердца:

• Недавно перенесенный инфаркт миокарда
• Коронарное шунтирование
• Хирургическое вмешательство на клапанах сердца
• Коронарная ангиопластика
• Трансплантация сердца
• Стенокардия
• Компенсированная хроническая сердечная недостаточность

Назначение физических тренировок зависит от результатов тестирования физической нагрузки, которое зачастую заключается в тестировании сердечно-легочной физической нагрузки. Больные с ограничениями в результате хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), заболеваний периферических сосудов, инсульта и ортопедических состояний могут выполнять физические упражнения легкой интенсивности с помощью специальных методов и адаптивного оборудования (например, с помощью эргометра).

Противопоказания

Услуги кардиореабилитации противопоказаны больным со следующими заболеваниями:

• Тяжелая остаточная стенокардия
• Декомпенсированная сердечная недостаточность
• Неконтролируемые аритмии
• Тяжелая ишемия, дисфункция левого желудочка или аритмия во время физических упражнений
• Плохо контролируемая гипертония
• Гипертоническая или любая гипотензивная реакция систолического артериального давления на физические упражнения
• Нестабильные сопутствующие медицинские проблемы (например, плохо контролируемый или «хрупкий» диабет, склонный к гипогликемии диабет, продолжающееся лихорадочное заболевание, активное отторжение трансплантата)

Для таких больных должны быть предприняты все усилия для коррекции данных нарушений путем оптимизации медикаментозного лечения, реваскуляризации путем ангиопластики или шунтирования, или электрофизиологического тестирования и последующей антиаритмической терапии лекарственными препаратами или с помощью устройства. Затем больные должны пройти повторное тестирование по назначению физических упражнений.